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普段の食事内容について 米玄米７分づき５分づき３分づき白米その他 一日に１食２食３食時々無し パン 一日に１食２食３食時々無し めん 種類 一日に１食２食３食時々無し 野菜の煮物、炒めもの多い普通少ない無し 生野菜多い普通少ない無し 豆腐、納豆、油揚げ多い普通少ない無し 肉類（牛・鳥・豚）多い普通少ない無し 魚類（大魚・刺身）多い普通少ない無し 小魚類多い普通少ない無し 貝類多い普通少ない無し 卵類多い普通少ない無し 乳製品多い普通少ない無し 果物多い普通少ない無し 砂糖（菓子類）多い普通少ない無し アルコール多い普通少ない無し コーヒー・紅茶多い普通少ない無し その他の飲み物 多い普通少ない無し 日常使用しているダシ化学調味料カツオ節煮干昆布シイタケ 料理の砂糖入れる入れない時々入れる インスタント食品多い普通少ない無し 外食について毎日1回毎日2回毎食2日に1回週に1回以下月に1回以下しない 過去に好きだったもの 過去に嫌いだったもの 現在好きなもの 現在嫌いなもの 子供の頃よく食べたもの 子供の頃食べなかったもの その他、好き嫌いについて 普段の食事内容
体質について 出身地 身長cm 体重kg 体型肥満型ぽっちゃり下半身太り標準痩せ型 血圧 体質のぼせ症冷え症暑がり寒がり目小さい目大きい 気質外向的楽天的意志が強い怒りっぽい内向的悲観的意志が弱い涙もろい 睡眠時間 快眠早起き朝寝坊眠れない夢が多い寝汗 食欲旺盛普通少ない無い 一食にかかる時間分位 大便一日に回 快便難便下痢がち便秘がち 小便一日に回 快尿夜起きる血尿蛋白尿頻尿排尿痛残尿感 頭頭痛頻繁頭痛時々頭重感のぼせめまい脱毛フケハゲ 目 視力 近視乱視遠視痛み疲れる重い メガネコンタクト(ハード)コンタクト(ソフト) 耳、鼻耳なり難聴中耳炎鼻づまり鼻水 口、喉口が苦い荒れる口臭口渇のどの痛み声がかれる 咳、痰軽い咳ひどい咳痰多い血痰ゼーゼーする 首、肩、背首のこり肩こり-右肩こり-左背のこり-右背のこり-左腰痛 胸圧迫感胸苦しい胸痛動悸息切れ 胃胃痛重い疲れる下垂吐き気ゲップ 腹、腰腹痛硬い張る冷え腰が硬い 手、足ほてる冷えるしびれるむくみ腫れる力がない不自由 生理 周期 生理痛がひどい生理痛が少し不順(早い)不順(遅れる)不順(無い)
備考
妊娠経験 流産人工流産異常出産不妊 診断されたことのある精神病うつ躁うつ発達障害アスペルガーADDADHDその他 身体的障害 現在の疾患 服用していた薬 現在服用中の薬
申し込みの動機 今回の目標
その他、補足などありましたらご記入ください。
